Tratamiento farmacológico de la ludopatía

El tratamiento de la ludopatía es complejo, en ocasiones se emplean terapias de grupo, (terapia psicológica), sin olvidar debido a los últimos avances en el estudio de esta enfermedad, las terapias farmacológicas. Estudios recientes ponen de manifiesto que la ludopatía puede ser tratada con distintas alternativas farmacológicas como inhibidores de la recaptación de la serotonina, antagonistas del receptor opioide µ, antipsicóticos típicos y atípicos, así como estabilizadores del humor. Siempre en función de las características propias de cada individuo y de su asociación o no con otras patologías psiquiátricas.

Serotonina:

En estudios recientes la serotonina y sus mecanismos de recaptación han sido relacionados con los mecanismos implicados en los trastornos obsesivos-compulsivos. Considerando el juego patológico dentro de éstos trastornos, la serotonina y aquellos medicamentos que actúan modificando su recaptación son considerados útiles en el tratamiento de jugadores compulsivos.
Se ha evidenciado bajas concentraciones de serotonina en el líquido cefalorraquídeo en pacientes afectados por esta patología, más concretamente de MAO plaquetaria y de ácido-5-hidroxiindolacético.
Dosis de 125-175 mg. de clomipramina al día durante 28 semanas han conseguido notables mejorías si lo comparamos con el tratamiento con placebo. Destacar que el uso de antidepresivos es más efectivo que otros fármacos cuando existe comorbilidad con depresión.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

Debido a la efectividad, seguridad y pocos efectos secundarios de los IRS, (inhibidores de la recaptación de serotonina), han llevado a que se realicen estudios con ISRS, (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Fármacos como la paroxetina, la fluoxetina, la fluvoxamina y el citalopram han sido estudiados en el tratamiento de la ludopatía, encontrándose efectividad en todos ellos. Esta efectividad se ha evidenciado a mayores dosis que las utilizadas en trastornos obsesivos, depresivos y compulsivos. Se ha observado que estos fármacos son efectivos independientemente de si hay o no comorbolidad con depresión. Además, sus efectos beneficiosos sobre la enfermedad se evidencian a corto plazo.

Dosis:

• Paroxetina 40-60 mg
• Fluoxetina 80 mg.
• Fluvoxamina 200-300 mg
• Citalopram 60 mg.

Cuando se trata de antidepresivos IRS e ISRS, deberá iniciarse el tratamiento a bajas dosis, incrementándola poco a poco.
Paroxetina: iniciar con 10 mg. al día hasta llegar a los 50-60 mg. al día.
Fluoxetina: iniciar con 20 mg. al día hasta llegar a los 80 mg. al día.
Fluvoxamina: iniciar con 50 mg. al día hasta llegar a los 200-300 mg. al día.
Citalopram: iniciar con 10 mg. al día hasta llegar a los 60 mg. al día.
Clomipramina: iniciar con 25 mg. al día hasta llegar a los 175 mg. al día

Estudios con nuevas moléculas como el escitalopram han abierto nuevas posibilidades en el tratamiento de esta patología. El empleo de moduladores del humor en ludópatas se basa en la creencia de que esta patología podría ser parte del trastorno bipolar, la manía puede caracterizarse por comportamientos impulsivos e irracionales desde el punto de vista del dinero. Además, es frecuente la comorbilidad entre ludopatía y ciclotimia, (forma de perturbación mental caracterizada por alternancia de excitación y depresión del ánimo). Moléculas como la lamotrigina con propiedades estabilizadoras del ánimo y anti impulsivas podrían ser útiles en el tratamiento de esta patología.

Antagonistas de los receptores de opioides:

El sistema de receptores opioides µ está implicado en la respuesta al placer, la recompensa y al dolor.
La naltrexona, cuyo principal mecanismo de acción en el SNC es el antagonismo de los receptores µ para opioides, lugar en el que la morfina, las betaendorfinas, y la heroína actúan como agonistas.
La naltrexona actúa modulando el GABA en las neuronas dopaminérgicas de la vía mesolímbica, más concretamente en el núcleo accumbens. Este mecanismo se ha asociado además a la sensación de urgencia propio del juego patológico. Este medicamento se utiliza en patologías psiquiátricas donde la urgencia es el síntoma predominante, tales como la bulimia nerviosa, la cleptomanía, y la obesidad, además de en comportamientos autolesivos y dependencia a sustancias como el alcohol, opioides, cocaína, y nicotina. Este hecho apoya la teoría de que el juego patológico es una patología englobada dentro del grupo de las adicciones. La efectividad de este medicamento se ha evidenciado en dosis mayores de lo habitual. El tratamiento se inicia con 25 mg al día, realizando la ingesta tras las comidas para evitar efectos secundarios digestivos. Se incrementa 50 mg. cada dos semanas hasta alcanzar dosis de 100 a 150 mg al día.
Debe tenerse en cuenta la hepatotoxicidad de este medicamento, así mismo debe evitarse el uso simultáneo con AINES, (antiinflamatorios no esteroideos).
Debe vigilarse las concentraciones en sangre de ALT, (enzima liberada en sangre cuando se producen daños al hígado), inicialmente cada dos semanas, después cada mes y finalmente cada trimestre. Debe suspenderse el tratamiento de encontrarse altas concentraciones de ALT.

Antipsicóticos:

El uso de este tipo de medicamentos en el tratamiento de la ludopatía se basa en comorbilidad entre trastornos relacionados con la adicción, (ludopatía entre ellos), y la esquizofrenia. Algunos autores describen la evidencia de una disminución de los comportamientos adictivos en pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos. Parece ser que la mejor respuesta se obtiene con los antipsicóticos atípicos. No existe uniformidad de criterio en cuánto a la duración del tratamiento con este grupo de fármacos, se estima que debe ser al menos de ocho semanas. La escasez de estudios relativos al tratamiento farmacológico de la ludopatía tiene como consecuencia la ausencia de un protocolo claro en el tratamiento de esta patología. Dependiendo de la sintomatología puede usarse:

• Pacientes con diagnóstico de comorbilidad de ludopatía y depresión. Responden bien a tratamiento con antidepresivo de tipo IRS, (inhibidor de receptores de la serotonina), o mejor aún con un ISRS, (inhibidor selectivo de la serotonina), por presentar este último menos efectos secundarios.
• Paciente con síntomas de abstinencia. Es ideal iniciar el tratamiento con naltrexona.

A tener en cuenta que la comorbilidad puede ser causa de una baja respuesta al tratamiento, hay que considerar por tanto las distintas características clínicas asociadas, para combinar adecuadamente los fármacos, ya que la sinergia entre medicamentos puede incrementar significativamente la respuesta al tratamiento.

Resistencia al tratamiento:

La respuesta en el tratamiento de la ludopatía no es uniforme en los pacientes afectados, la alta comorbilidad así como lo desconocida que actualmente todavía es esta patología, tiene como consecuencia más directa la ausencia de pautas de tratamiento homogéneas. Para Grant y cols. (1) la refractariedad en el tratamiento se define como pacientes que continúan experimentando sintomatología relacionada con el juego después de:

1. tratamiento con ISRS durante un tiempo considerable de al menos 10-12 semanas, (fluvoxamina de 200 a 300 mg. al día, paroxetina de 40 a 60 mg. al día).
2. tratamiento de duración adecuada mediante naltrexona a una dosis de 100 mg. o más al día.

Estabilizadores del humor:

La información respecto al tratamiento de la ludopatía con este tipo de medicamentos es todavía escasa. Algunos estudios ponen de manifiesto que el uso de ácido valproico, litio, y carbamacepina han dado muy buenos resultados en pacientes afectados de juego patológico, no obstante, debe esperarse la publicación de nuevos trabajos que confirmen lo anteriormente expuesto. Debe tenerse en cuenta que fármacos moduladores de la ansiedad pueden a su vez ser moduladores del humor. Dada la complejidad, hepatotoxicidad y peligrosidad de los medicamentos anteriormente expuestos, es de vital importancia que los tratamientos sean prescritos, seguidos y evaluados por profesionales médicos adecuados, (psiquiatras).

1. Grant JE, Kim SW, Potenza MN. "Advances in the pharmacological treatment of pathological gambling".  J Gambl Stud. 2003 Spring; 19(1): 85-109.